KELAINAN LAMANYA KEHAMILAN

KELAINAN LAMANYA KEHAMILAN

Lamanya kehamilan normal yaitu 280 hari atau 40 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kadang - kadang kehamilan berakhir sebelum waktunya dan ada kalanya melebihi waktu yang normal. Berakhirnya kehamilan menurut lamanya kehamilan berlangsung dapat dibagi sebagai berikut :

Lamanya Kehamilan	Berat Anak	Istilah
< 22 minggu	< 500 gram	Abortus
22 - 28 minggu	500 - 1000 gram	Partus Immaturus
28 - 37 minggu	1000 - 2500 gram	Partus Prematurus
37 - 42 minggu	> 2500 gram (4500 gram)	Partus Aterm
>  42 minggu		Partus Serotinus

I.            ABORTUS

Berakhirnya kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar kandungan disebut abortus. Janin baru mungkin dapat hidup di luar kandungan kalau beratnya telah mencapai 1000 gram atau usia kehamilan 28 minggu. Ada juga yang mengambil sebagai batas untuk abortus berat janin yang < 500 gram. Jika anak yang lahir beratnya antara 500 - 999 gram disebut partus immaturus. Abortus dapat dibagi sebagai berikut :

1.       Abortus spontan (terjadi dengan sendiri, keguguran) : merupakan ± 20% dari semua abortus.

2.       Abortus provokatus (disengaja, digugurkan) 80% dai semua abortus.

a.       Abortus provokatus artificialis atau abortus therapeuticus.

b.      Abortus provokatus criminalis.

Abortus provokatus artificialis ialah pengguguran kehamilan, biasanya dengan alat-alat dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan, membawa maut bagi ibu, misalnya karena ibu berpenyakit berat. Abortus provokatus pada hamil muda (<12 minggu) dapat dilakukan dengan pemberian prostaglandin atau curretage dengan penyedotan (vacum) atau dengan sendok curret. Pada kehamilan yang tua (>12 minggu) dilakukan hysterotomi, juga dapat disuntikkan garam hipertonis (20%) atau prostaglandin intra-amnial. Indikasi untuk abortus therapeuticus misalnya penyakit jantung (rheuma), hipertensi essentialis, carcinoma dari serviks.

Abortus provokatus criminalis adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah dan dilatang hukum.

Secara klinis masih ada istilah-isilah sbb :

1.       Abortus Imminens

2.       Abortus Incipiens

3.       Abortus Incompletus

4.       Abortus Completus

5.       Missed Abortion

6.       Abortus Habitualis

ü  Abortus Spontan

Kejadian : 10-20% dari semua kehamilan di Amerika.

Sebab-sebab : pada kehamilan muda abortus selalu didahului oleh kematian janin. Kematian janin inidapat disebabkan oleh :

1.       Kelainan telur (kelainan kromosom; trisomi, polyploidi)

2.       Penyakit ibu (infeksi akut, kelainan endokrin, trauma, kelainan alat kandungan)

Pada kehamilan yang lebih tua, anak sering lahir masih hidup maka rupa-rupanya sebabnya juga berlainan.

ü  Kelainan Telur

Kelainan telur menyebabkan kelainan pertumbuhan yang sdemikian rupa sehingga janin tidak mungkin hidup terus, misalnya karena faktor endogen seperti kelainan kromosom (trisomi dan polyploidi). Kelainan pertumbuhan selain oleh kelainan benih dapat juga disebabkan oleh kelainan lingkungan atau faktor eksogen (virus, radiasi dan zat kimia).

ü  Penyakit Ibu

Berbagai penyakit ibu dapat menimbulkan abortus misalnya :

1.       Infeksi akut yang berat : pneumoni, typus, dll dapat menyebabkan abortus atau partus prematurus. Janin dapat meninggal oleh toxin - toxin atau karen penyerbuan kuman - kuman sendiri. Akan tetapikeadaan ibu yang toxis dapat menyebabkan abortus walaupun janin hidup.

2.       Kelainan endoktrin misalnya kekurangan progesteron atau dysfungsi kelenjar gondok.

3.       Trauma, misalnya laparotomi, atau kecelakaan dapat menimbulkan abortus.

4.       Kelainan alat kandungan :

a.       Hypoplasia uteri

b.      Tumor uterus

c.       Cerviks yang pendek

d.      Retrofleksio uteri incarcerata

e.      Kelainan endometrium abortus dapat menimbulkan abortus.

Patologi :

Kelainan yang terpenting ialah perdarahan dalam desidua dan nekrose sekitarnya. Karena perdarahan ini ovum terlepas sebagian atau seluruhnya dan berfungsi sebagai benda asing yang menimbulkan kontraksi. Kontraksi ini akhirnya mengeluarkan isi rahim. Sebelum minggu ke 10 telur biasanya dikeluarkan dengan lengkap.

Hal ini disebabkan karena sebelum minggu ke 10 villi corialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam desidua sehingga telur mudah terlepas keseluruhannya. Antara minggu ke 10 - 12 chorion tumbuh dengan cepat, dan hubungan villi chorialis dengan desidua semakin erat, sehingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa chorion (plasenta) tertinggal kalau terjadi abortus.

Kadang, telur yang lahir dengan abortus, memiliki bentuk yang istimewa misalnya :

1.       Telur kosong (blighted ovum) : yang berbentuk kantong amnion berisi air ketuban tanpa janin.

2.       Mola cruenta : yaitu telur yang dibungkus oleh darah kental. Mola cruenta terbentuk kalau abortus terjadi dengn lambat laun hingga dara berkesembatan membeku antara desidua dan chorion. Kalau darah beku ini sudah seperti daging disebut juga mola carnosa.

3.       Mola tuberosa : ialah telur yang memperlihatkan benjolan - benjolan disebabkan haematom - haematom antara amnion dan chorion.

4.       Nasib janin yang mati nasibnya bermacam - macam, kalau sudah sangat kecil dapat diabsorbsi dan hilang. Kalau janin sudah agak besar, maka cairan amnion diabsorbsi hingga janin tertekan : foetus compressus. Kadang - kadang janin menjadi kering, mengalami mummifikasi hingga menyerupai perkamen : foetus papyraceus. Foetus papyraceus lebih sering terdapat pada kehamilan kembar : pada abortus biasa, jarang terjadi. Mungkin juga janin yang sudah agak besar mengalami macerasi.

KLINIK ABORTUS

Ø  Abortus Imminens

Jika seseorang wanita yang hamil muda mengeluarkan darah sedikit pervaginam maka ia diduga menderita abortus imminens. Perdarahan yang sedikit pada hamil muda, mungkin juga disebabkan oleh hal - hal lain dari abortus, misalnya :

1.       Placental sign (gejala plasenta) ialah perdarahan dari pembuluh-pembuluh darah sekitar plasenta. Gejala ini selalu terdapat pada kera macacus rhesus yang hamil.

2.       Erosio portionis juga mudah berdarah pada kehamilan.

3.       Polyp.

Sebab nomor 2 dan 3 dapat kita bedakan dengan pemeriksaan inspekulo tapi sebab nomor 1 tidak dapat dibedakan.

Secara ikhtisar, abortus imminens kita diagnosa kalau ada kehamilan muda terdapat :

1.       Perdarahan sedikit.

2.       Nyeri memilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali.

3.       Pada pemeriksaan dalam tidak ada pembukaan.

4.       Tidak ditemukan kelainan pada serviks.

Pada abortus imminens masih ada harapan bahwa kehamilan masih berlangsung terus.

Ø  Abortus Insipiens

Tanda - tandanya ialah :

1.       Perdarahan banyak, kadang - adang keluar gumpalan darah.

2.       Nyeri karena kontraksi rahim kuat.

3.       Akibat kontraksi rahim terjadi pembukaan.

Abortus insipiens biasanya berakhir dengan abortus.

Ø  Abortus Incompletus

Jika sebagian telur telah lahir tapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta) maka kita hadapi abortus incompletus. Gejala - gejala yang terpenting ialah :

1.       Setelah terjadi abortus  dengan pengeluaran jaringan, perdarahan berlangsung terus.

2.       Serviks tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap korpus allienum, maka uterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi. Tetapi kalau keadaan ini dibiarkan lama, serviks akan menutup kembali.

Ø  Abortus Completus

Kalau telur lahir dengan lengkap, maka abortus disebut komplit. Maka hendaknya pada abortus kita selalu periksa jaringan yang dilahirkan. Pada abortus completus, perdarahan segera berkurang setelah isi rahimdikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali, karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai.

Serviks juga dengan segera menutup kembali.

Kalau 10 hari setelah abortus masih ada perdarahan juga, maka abortus incompletus atau endometritis post abortum harus dipikirkan.

Ø  Abortus Febrilis

Ialah abortus incompletus atau abortus insipiens yang disertai infeksi. Gejalanya yaitu demam kadang-kadang menggigil dan lochea berbau busuk. Abortus ini dapat menimbulkan endotoxin shock.

Ø  Missed Abortion

Kalau janin muda yang mati tertahan di dalam rahim selama 2 bulan atau lebih, maka keadaan itu disebut missed abortion. Sekitar kematian janin kadang - kadang ada perdarahan pervaginam sedikit hingga menimbulkan gambaran abortus imminens. Gejala - gejala selanjutnya ialah :

1.       Rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorbsi air ketuban dan macerasi janin.

2.       Buah dada mengecil kembali.

3.       Gejala-gejala lain yang penting tidak ada, hanya ammenorhoe berlangsung terus.

Biasanya keadaan ini berakhir dengan abortus yang spontan selambat-lambatnya 6 minggu setelah jainin mati. Kalau janin mati pada kehamilan yang masih muda sekali maka janin lebih cepat dikeluarkan, sebaliknya kalau kehamilan lebih lanjut retensi janin lebih lama. Sebagai batas maksimal retensi janin diambil 2 bulan : kalau dalam 2 bulan belum lahir disebut missed abortion (abortus tertunda).

PENGOBATAN

Ø  Abortus Imminens

Karena ada harapan bahwa kehamilan dapat berlangsung terus, pasien disuruh :

1.       Istirahat rebah/tirah baring.

2.       Diberi sedativa, misalnya luminal, codein, morphin.

3.       Progesteron 10mg sehari untuk terapi substitusi dan untuk mengurangi kerentanan otot-otot rahim misalnya gestanon.

Istirahat rebah tidak usah melebihi 48 jam. Kalau telur masih baik, perdarahan dalam waktu ini akan berhenti. Kalau perdarahan tidak berhenti dalam 48 jam maka kemungkinan besar terjadi abortus dan istirahat rebah hanya menunda abortus tersebut. Jika perdarahan berhenti, pasien harus menjaga diri, jangan banyak bekerja dan koitus dilarang selama 2 minggu.

Jika perdarahan disebabkan erosi, maka erosi diberi nitras argenti 5-10% . kalau sebabnya polyp, maka polyp diputar dengan cunam sampai tangkainya terputus. Selanjutnya kita perhatikan apakah janin masih hidup dengan menentukan apakah ahim terus membesar.

Jika janin telah mati, maka rahim tidak membesar dan reaksi Gailli Malnini menjadi negatip. Tapi baiknya  dilakukan sekurang-kurangnya 2 x berturut-turut, baru kalau Gailli Mainini 2x berturut-turut negatip ada artinya.

Ø  Abortus Incipiens

Karena boleh dikatakan pasti terjadi abortus maka pengobatan berlainan dengan pengobatan abortus imminens. Untuk mempercepat pengosongan rahim diberi oksitosin 2,5  satuan tiap 30 menit sebanyak 6 kali. Untuk mengurangi nyeri karena his boleh diberi sedativa. Jika pitosin tidak berhasil, dapat dilakukan curretage asal pembukaan cukup besar.

Ø  Abortus Incompletus

Abortus incompletus harus segera dibersihkan dengan curretage atau secara digital. Selama masih ada sisa -sisa plasenta akan terus terjadi perdarahan.

Ø  Abortus Febrilis

Abortus incompletus yang telah disertai infeksi tidak segera di curretage, kecuali kalau perdarahan banyak sekali. Jika abortus febrilis dicurretage, pagar leukosit yang menghalangi invasi kuman rusak dan pembuluh-pembuluh darah terbuka hingga kuman dapat memasuki pembuluh darah tersebut dan terjadilah sepsis. Sedapat - dapatnya penderita diberi antibiotika dulu, curretage baru dikerjakan setelah suhu tenang selama 3 hari.

Ø  Missed Abortion

Dulu sikap kita menghadimissed abortion konservatif mengingat :

1.       Kesukaran tehnik dalam melakukan dilatasi dan curretage.

2.       Kemungkinan infeksi besar.

Sekarang kecenderungan untuk menyelesaikan missed abortion lebih aktif karena adanya oksitosin dan antibiotika. Segera setelah kematian janin dapat dipastikan diberi pitosin, misalnya 10 satuan dalam 500 cc glucose.

Kalau tidak terjadi abortus dengan pitocin infus ini, sekuran - kurangnya terjadi pembukaan yang memudahkan curretage. Dilatasi dapat juga dihasilkan dengan memasang liminaria stift.

Ø  Abortus Habitualis

Yang dinamakan abortus habitualis adalah keadaan dimana telah terjadi abortus 3 kali yang spontan berturut-turut. Keadaan abortus ini berulang dan berturut-turut, etiologinya bersifat tetap dan terapinya ditujukan terhadap sebab ini.

Sebab-sebab abortus habitualis dapat dibagi ke dalam 2 golongan yaitu :

1.       Sel benih yang kurang baik : pada saat ini kita belum tau bagaimana mengobatinya.

2.       Lingkungan yang tidak baik : hal - hal yang dapat mempengaruhi lingkungan ialah :

a.       Disfungsi glandula thyreoidea : hipofungsi kelenjar ini dapat diobati dengan pemberian thyreoid hormon.

b.      Kekurangan hormon-hormon corpus luteum atau plasenta. Kekurangan hormon diatasi dengan terapi substitusi misalnya sering diberi progesteron.

c.       Defisiensi makanan seperti asam folin.

d.      Kelainan anatomis dari uterus yang kadang-kadang dapat dikoreksi secara operatif : uterus duplex.

e.      Cerviks yang incompetent : serviks yang incompetent sudah membuka pada bulan ke 4 ke atas : akibatnya ketuban mudah pecah dan terjadi abortus. Serviks bisa menjadi incompetent setelah portio amputasi atau karena robekan serviks yang panjang.  Abortus karena cerviks yang incompetent dapat dicegah dengan operasi Shirodkar atau Mac Donald.

f.        Hipertensia essentialis.

g.       Golongan darah suami istri yang tidak cocok, sistem ABO atu faktor Rh.

h.      Toxoplasmose.

PENYULIT ABORTUS

Kebanyakan penyulit dari abortus disebabkan abortus criminalis walaupin dapat timbul juga pada abortus yang spontan. Penyulitnya diantaranya :

1.       Perdarahan yang hebat.

2.       Infeksi, kadang-kadang sampai terjadi sepsis, infeksi dari tuba dapat menimbulkan kemandulan.

3.       Renal failure (faal ginjal rusak) ; disebabkan karena infeksi dan shock. Pada pasien dengan abortus diurese selalu harus diperhatikan. Pengobatan ialah dengan pembatasan cairan dan pengobatan infeksi.

4.       Shock bakteriil : terjadi shock yang berat. Rupa-rupanya oleh toxin-toxin. Pengobatannya ialah dengan pemberian antibiotika, cairan corticosteroid dan heparin.

5.       Perforasi : ini terjadi waktu curretage atau karena abortus criminalis.

                                

II.            PARTUS PREMATURUS

Partus prematurus merupakan sebab kematian neonatal yang terpenting. Kejadian ± 7% dari semua kelahiran hidup. Rupa-rupanya ada pengaruh ekonomis karena partus prematurus lebih sering terjadi pada golongan dengan penghasilan yang rendah.

Sebab - sebab yang terpenting ialah :

1.       Hypertensia essentialis.

2.       Solusio placenta.

3.       Plasenta previa.

4.       Syphilis.

5.       Preeklampsi.

6.       Gemeli.

7.       Kelainan kongenital.

8.       Bakteriuria.

9.       Penyakit ibu, dll.

Pimpinan partus prematurus :

Tujuannya ialah untuk menghindarkan trauma bagi anak yang masih lemah.

1.       Partus tidak boleh berlangsung terlalu lama tetapi sebaliknya jangan pula terlalu cepat.

2.       Jangan memecahkan ketuban sebelum pembukaan lengkap.

3.       Buatlah episiotomi medialis.

4.       Kalau persalinan perlu diselesaikan, pilihlah forcep di atas ekstraksi vacum.

5.       Jangan mempergunakan narcose.

6.       Tali pusat secepat mungkin digunting untuk menghindarkan ikhterus neonatorum yang berat.

III.            PARTUS SEROTINUS

Partus serotinus ialah persalinan setelah kehamilan 42 minggu atau lebih. Tanda-tanda serotinitas :

1.       Tidak ada lanugo.

2.       Kuku panjang.

3.       Rambut kepala banyak.

4.       Kulit berkeriput.

5.       Mengelupas sering berwarna kekuningan.

6.       Kadang agak kurus.

7.       Air ketuban sedikit dan mengandung mekonium.

Bahaya yang dikemukakan ialah :

1.       Kemungkinan IUFD bertambah.

2.       Besarnya janin yang berlebihan dapat menimbulkan kesukaran dalam persalinan. Sebaiknya janin dapat kecil disebabkan penurunan fungsi plasenta.

Sekarang dianggap bahwa bahaya-bahaya tersebut di atas terlalu dibesar-besarkan. Terutama di Indonesia, diagnosa kehamilan serotin sangat sulit karena kebanyakan ibu tidak mengetahui tanggal haid yang terakhir dengan tepat. Diagnosa atas dasar besarnya janin sering mengecewakan.

Diagnosa hanya dapat dibuat kalau pasien diperiksa sejak permulaan kehamilan. Disamping itu amnioskopi dapat membantu mnentukan sikap kita (air ketuban sedikit, adanya mekonium). Kalau kehamilan serotin dijadikan indikasi untuk induksi persalinan (persalinan dianjurkan) maka syaratnya ialah bahwa serviks harus matang. Induksi persalinan tidak boleh dilakukan pada serviks yang belum matang karena hasilnya kurang baik.

Kehamilan serotin merupakan indikasi untuk SC pada primitua terutama kalau umurnya lebih dari 40 tahun. Malahan sering sectio sudah dilakukan pada minggu ke 41. Partus serotinus sering terjadi pada anencephalus.