Minggu, 28 Juli 2013

Makalah Askeb Episiotomi

Asuhan Kebidanan Episiotomi

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELKANG
Salah satu hal yang paling banyak ditakuti oleh para ibu hamil pada saat proses melahirkan adalah episiotomi. Saat ini banyak pandangan di masyarakat bahwa proses persalinan harus dilakukan melalui episiotomi. Bayangan akan rasa sakit yang tak terkira pada saat proses episiotomi selalu menghantui para ibu hamil. Kadang ketakutan yang berlebih ini, justru membuat proses persalinan itu sendiri menjadi tidak berjalan lancar. Untuk menghindarkan hal tersebut, ada baiknya para ibu hamil mengenal lebih jauh apa itu episiotomi.
Episiotomi adalah pengguntingan kulit dan otot antara alat kelamin dan anus. Tujuannya untuk melebarkan jalan lahir. Biasanya dokter akan memberikan anestesi lokal untuk menghilangkan nyeri. Namun, dalam keadaan darurat episotomi dilakukan tanpa anestesi lokal. Episiotomi dilakukan untuk melebarkan jalan lahir, jika :dokter memperkirakan memang diperlukan, misalnya jika bahu bayi tersangkut dan dokter atau bidan memperkirakan bahu tetap tersangkut jika tidak dibantu dengan episiotomi, janin dalam keadaan stres dan dokter menginginkan persalinan berlangsung lebih cepat.
Episiotomi merupakan bagian dari persalinan yang dibantu dengan forsep atau vakum. Daerah otot-otot perineum sangat kaku, sehingga  akan dilakukan  luka yang lebih luas diperineum atau labia (lipatan disisi kanan dan kiri alat kelamin) jika tidak dilakukan episiotomi.
Meskipun tindakan episiotomi adalah intervensi yang umum, tapi sebenarnya tindakan ini harusnya bukan menjadi tindakan /intervensi rutin di setiap pertolongan persalinan pervagina, sekitar lebih dari 70% dari semua persalinan per vagina tidak perlu episiotomi.  Memotong memperbesar lubang vagina dan membantu dalam melahirkan bayi . Jika  memerlukan forsep atau pengiriman vakum, maka panjang sayatan akan lebih panjang dari yang seharusnya jika bayi lahir tanpa dibantu instrumen. Setelah bayi dan plasenta lahir, maka jalan lahir akan diperiksa untuk setiap robekan yang perlu perbaikan.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.      Apa Definisi dari Episiotomi ?
2.      Apa Tujuan Dan Manfaat  Episiotomi ?
3.      Apa Indikasi Dan Kontra Indikasi Dilakukannya Episiotomi ?
4.      Apa Jenis-Jenis Episiotomi ?
5.      Apa Prosedur Tindakan Episiotomi ?
6.      Apa Klasifikasi Laserasi Episiotomi ?
7.      Bagaimana Anjuran Dalam Melakukan Episiotomi ?
8.      Bagamana Penyembuhan Luka ?
9.      Apa Komplikasi Episiotomi ?

1.3 TUJUAN
1.      Mengetahui Definisi dari Episiotomi.
2.      Mengetahui Tujuan Dan Manfaat  Episiotomi.
3.      Mengetahui Indikasi Dan Kontra Indikasi Dilakukannya Episiotomi.
4.      Mengetahui Jenis-Jenis Episiotomi.
5.      Mengetahui Prosedur Tindakan Episiotomi.
6.      Mengetahui Klasifikasi Laserasi Episiotomi.
7.      Mengetahui Anjuran Dalam Melakukan Episiotomi.
8.      Mengetahui Penyembuhan Luka.
9.      Mengetahui Komplikasi Episiotomi.


BAB II
PEMBAHASAN


2.1    DEFINISI EPISIOTOMI
Episiotomi adalah insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lender vagina,cincin hymen,jaringan septum rektovaginal,otot-otot dan fasia perineum,serta kulit sebelah depan perineum untuk melebarkan jalan lahir sehingga mempermudah kelahiran.(Arief Mansjoer,Kapita selekta kedokteran 2001)
Episiotomi adalah suatu tindakan operatif berupa sayatan pada perineum meliputi selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fascia perineum dan kulit depan perineum.
Episiotomi biasanya dikerjakan pada hampir semua primipara atau pada perempuan dengan perineum kaku.

2.2    TUJUAN DAN MANFAAT  EPISIOTOMI
Episiotomi bertujuan mencegah rupture perineum dan mempermudah pemulihan perineum kaku.Episitomi dlakukan saat perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina.(Arief Mansjoer,Kapita selekta Kedokteran 2001)
a) Mempercepat kelahiran pada waktu janin mengalami kegawatan
b) Mempercepat proses kelahiran
c) Memfasilitasi kelahiran pada kasus-kasus tertentu
d) Melindungi kepala bayi premature

2.3    INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI DILAKUKANNYA EPISIOTOMI
Indikasi
Menurut Arief Mansjoer dalam buku Kapita selekta Kedokteran 2001 Indikasi dilakukannya episiotomi dan macam-macam dari episiotomi adalah sebagai berikut:
a. Pada keadaan yang mungkin terjadi rupture uteri
b. Janin premature atau adanya gawat janin
c. Janin letak sungsang,persalinan dengan ekstrasi cunam,vakum dan janin besar
Kontra indikasi
a.     Bila persalinan tidak berlangsung pervaginam
b.    Bila terdapat kondisi untuk terjadinya perdarahan yang banyak seperti penyakit kelainan darah maupun terdapatnya varises yang luas pada vulva dan vagina.

2.4    JENIS-JENIS EPISIOTOMI
Ada 4 jenis episiotomi berdasarkan arah insisinya yaitu: Episiotomi medialis, Episiotomi mediolateralis, Episiotomi lateralis, dan Insisi Schuchardt.
a.    Episitomi mediana, merupakan insisi yang paling mudah diperbaiki, lebih sedikit pendarahan, penyembuhan lebih baik dan jarang dispareuni. Episitomi ini dapat menyebabkan ruptur totalis.
Manfaat:
a) Secara dratomis lebih alamiah
b) Menghindari pembuluh darah dan saraf
c) Lebih mudah dijahit
Bahayanya: jika meluas bisa memanjang melalui sfingter ani
b.    Episitomi mediolateral merupakan jenis insisi yang banyak dilakukan karena lebih aman.
Manfaat: perluasan akan lebih kecil kemungkinan terjadi melalui sfingter ani
Bahaya:
a) Penyembuhan terasa lebih sakit
b) Lebih sulit dijahit
c) Mungkin kehilangan darah lebih banyak  (APN, Revisi 2007)
c.    Episiotomi lateral, tidak dianjurkan lagi karena hanya dapat menimbulkan sedikit relaksasi introitus, pendarahan lebih banyak dan sukar direparasi.

Menurut Benson dan Pernoll (2009), sekarang ini hanya ada dua jenis episiotomi yang di gunakan yaitu Episiotomi pada garis tengah (midline epuisiotomy) dan Episiotomi mediolateral

a.       Episiotomi pada garis tengah (midline epuisiotomy) atau median
Sayatan yang di buat di garis tengah, dimana Insisi atau sayatan dimulai dari ujung terbawah introitus vagina atau pada garis tengah komissura posterior sampai batas atas otot- otot sfingter ani (tidak sampai mengenai serabut sfingter ani).
Keuntungan dari episiotomi medialis ini adalah: 
§  Perdarahan yang timbul dari luka episiotomi lebih sedikit oleh karena daerah yang relatif sedikit mengandung pembuluh darah.
§  Sayatan bersifat simetris dan anatomis sehingga penjahitan kembali lebih mudah dan penyembuhan lebih memuaskan.
§  Tidak akan mempengaruhi keseimbangan otot dikanan kiri dasar pelvis
§  Insisi akan lebih mudah sembuh, karena bekas insisi tersebut mudah dirapatkan.
§  Tidak begitu sakit pada masa nifas yaitu masa setelah melahirkan
§  Dispareuni jarang terjadi
       Kerugiannya adalah terjadi perluasan laserasi ke sfingter ani (laserasi median sfingter ani) sehingga terjadi laserasi perinei tingkat III inkomplet atau laserasi  menjangkau hingga rektum (laserasi dinding rektum), sehingga terjadi ruptur perineii komplit  yang mengakibatkan kehilangan darah lebih banyak dan lebih sulit dijahit.
b.      Episiotomi mediolateral
Sayatan yang di buat dari garis tengah kesamping menjauhi anus yang sengaja dilakukan menjauhi otot sfingter ani untuk mencegah ruptura perinei tingkat III, dimana insisi dimulai dari ujung terbawah introitus vagina menuju ke belakang dan samping kiri atau kanan  ditengah antara spina ischiadica dan anus.
Dilakukan pada ibu yang memiliki perineum pendek,  pernah ruptur grade 3, dengan  Panjang sayatan kira-kira 4 cm dan  insisi dibuat pada sudut 45 derajat terhadap forset posterior pada satu sisi kanan atau kiri tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya.
Keuntungan dari epistomi mediolateral adalah perluasan laserasi akan lebih kecil kemungkinannya mencapai otot sfingter ani dan rektum sehingga dapat mencegah  terjadinya laserasi perinei tingkat III ataupun laserasi perineum yang lebih parah yang sampai pada rectum.
Kerugian episiotomi mediolateral
§  Perdarahan luka lebih banyak oleh karena melibatkan daerah yang banyak pembuluh darahnya.  Daerah insisi kaya akan fleksus venosus
§  Otot-otot perineum terpotong sehingga penjahitan luka lebih sukar dan penyembuhan terasa lebih sakit dan lama
§  Insisi lateral akan menyebabkan distorsi (penyimpangan) keseimbangan dasar pelvis.
§  Otot – ototnya agak lebih sulit untuk disatukan secara benar (aposisinya sulit), sehingga terbentuk jaringan parut yang kurang baik
§  Rasa nyeri pada sepertiga kasus selama beberapa hari dan kadang – kadang diikuti dispareuni (nyeri saat berhubungan)
§  Hasil akhir anatomik tidak selalu bagus (pada 10% kasus) dan Pelebaran introitus vagina


2.5    PROSEDUR TINDAKAN EPISIOTOMI
Persiapan
1. Pertimbangkan indikasi untuk melakukan episiotomi dan pastikan bahwa episitomi tersebut penting untuk keselamatan dan kenyaman ibu dan bayi
2. Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan-bahan yang diperlukan sudah tersedia dan dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi atau steril
3. Gunakan teknik aseptic atau antiseptic setiap saat, cuci tangan dan pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril
4. Jelaskan pada ibu menapa ia memerlukan episiotomi dan diskusikan prosedur denagn ibu. Berikan alasan rasional pada ibu.(APN, Revisi 2007)
Memberikan anestesi local
Berikan anestesi local secara dini agar obat tersebut memiliki cukup waktu untuk memberikan efek sebelum episiotomi dilakukan. Episiotomi adalah tindakan yang menimbulkan rasa sakit dan menggunakan anestesi local adalah bagian dari asuhan sayang ibu.
1. Jelaskan pada ibu apa yang akan dilakukan dan bantu klien untuk merasa rileks
2. Hisap 10ml larutan lidokain 1% tanpa epinefrin ke dalam tabung suntik steril ukuran 10ml (tabung suntik lebih besar boleh digunakan jika diperlukan). Jika lidokain 1% tidak tersedia, larutkan 1 bagian lidokain 2% dengan 1 bagian cairan garam fisologis atau air distilasi steril, sebagai contoh larutan 5ml lidokain dalam 5ml cairan garam fisiologis atau air steril
3. Pastikan bahwa tabung suntik memiliki jarum ukuran 22 dan panjang 4cm (jarum yang lebih panjang boleh digunakan jika diperlukan)
4. Letakkan dua jari kedalam vagina diantara kepala bayi dan perineum
5. Masukkan jarum ditengah fourchette dan arahkan jarum sepanjang tempat yang akan diepisiotomi
6. Aspirasi (tarik batang penghisap) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di dalam pembuluh darah.jika darah masuk kedalam tabung suntik jangan suntikkan lidokain, tarik jarum tersebut keluar. Ubah posisi jarum dan tusukkan kembali. Alasan:ibu bisa mengalami kejang dan bisa terjadi kematian, jika lidokain disuntikan kedalam pembuluh darah
7. Tarik jarum perlahan sambil menyuntikan maksimal 10ml lidokain
8. Tarik jarum bila sudah kembali ketitik asal jarum suntik ditusukkan kulit melembung karena anestesi bisa terlihat dan dipalpasi pada perineum disepanjang garis yang akan dilakukan episiotomi.(APN, Revisi 2007)
Prosedur dalam episiotomi menurut buku panduan APN Revisi 2007 sebagai berikut:
1. Tunda tindakan episiotomi sampai perineum menipis dan pucat dan 3-4 cm kepala bayi sudah terlihat pada saat kontraksi.alasannya: melakukan episiotomi akan menyebabkan perdarahan , jangan melakukannya terlalu dini
2. Masukkan dua jari kedalam vagina diantara kepala bayi dan perineum, kedua jari agak diregangkan dan diberikan sedikit tekanan lembut kearah luar pada perineum.Alasannya: hal ini akan melindungi kepala bayi dari gunting dan meratakan perineum sehingga membuatnya lebih mudah diepisiotomi
3. Gunakan gunting tajam disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Tempatkan gunting di tengah-tengah fourchette posterior dan gunting mengarah kesudut yang diinginkan untuk melakukan episiotomi mediolateral (jika bukan kidal, episiotomi mediolateral yang dilakukan disisi kiri lebih mudah dijahit). Pastikan untuk melakukan palpasi atau mengidentifikasi sfinter ani eksterna dan mengarahkan gunting cukup jauh kearah samping untuk menghindari sfingter
4. Gunting perineum sekitar 3-4 cm dengan arah mediolateral menggunakan satu atau dua guntingan yang mantap. Hindari mengunting jaringan sedikit-sedikit karena akan menimbulkan tepi yang tidak rata sehingga menyulitkan penjahitan dan waktu penyembuhan lebih lama.
5. Gunakan gunting untuk memotong sekitar 2-3 cm kedalam vagina
6. Jika kepala bayi belum juga lahir, lakukan tekanan pada luka episiotomi dengan dilapisi kain atau kasa steril diantara kontraksi untuk membantu mengurangi pendarahan
7. Kendalikan kepala, bahu dan bahan bayi untuk mencegah perluasan episiotomi
8. Setelah bayi dan plasenta lahir, periksa dengan hati-hati apakah episiotomi, perineum dan vagina mengalami perluasan atau laserasi, lakukan penjahitan jika terjadi perluasan episiotomi atau laserasi tambahan

2.6    KLASIFIKASI LASERASI EPISIOTOMI
Laserasi diklasifikasikan berdasar luasnya robekan
a. Derajat I : Mukosa vagina, komisura posterior dan kulit perineum
b. Derajat II : Mukosa vagina, mukosa posterior, kulit perineum dan otot perineum
c. Derajat III : Mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum dan otot sfingter ani
d. Derajat IV : Mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot sfingter ani dan dinding depan rectum (APN, Revisi 2007)

2.7    ANJURAN EPISIOTOMI
Menurut Buku panduan APN Revisi 2007, di masa lalu dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum,membuat tepi luka rata sehingga mudah dilakukan penjahitan (reparasi), mencegah penyulit ata tahanan pada kepala dan insfeksi tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup. Namun, hal ini bukanlah berarti episiotomi tidak diperbolehkan karena indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi (misalnya persalinan dengan ekstrasi cunam, distosia bahu, rigitas perineum dan sebagainya).
Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan
a.     Meningkatkan jumlah darah yang hilang dan resiko hematoma
b.    Kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih banyak pada episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi
c.     Meningkatkan risiko infeksi (terutama  jika prosedur PI diabaikan)
Episiotomi tidak boleh dilakukan karena
a) Persalinan dan kelahiran merupakan proses normal
b) Akan meningkatkan perdarahan
c) Bisa menambahkan dalamnya laserasi perineal
d) Menambahkan resiko kerusakan spinoterani
e) Menambah rasa sakit selama hari-hari pertama PP
f) Belum ada bukti-bukti ilmiah yang menunjukkan mamfaat episiotomi
Adakah cara lain yang bisa dilakukan oleh ibu hamil, agar pada saat proses melahirkan nanti terhindar dari episiotomi? jawabannya adalah ada yaitu dengan melakukan pijatan perineum pada 2 bulan terakhir menjelang persalinan atau latihan Kegel (terutama pada fase relaksasi) dapat menghindari episiotomi. Kadang digunakan kompres hangat untuk membantu perineum relaks. Ketika bayi akan keluar, dokter atau bidan akan menahan perineum dengan jari mereka. Kemungkinan paling efektif menghindari tindakan episiotomi adalah dengan melakukan proses persalinan yang benar, misal perlahan mengeluarkan kepala bayi sesuai dengan tingkatan pembukaan alat kelamin. Tunggulah refleks menekan secara alamiah yang akan Anda alami. Hindarilah tekanan yang terlalu dipaksakan.

2.8    PENYEMBUHAN LUKA
Menurut Walsh (2008) proses penyembuhan terjadi dalam tiga fase, yaitu:
Fase 1 :
Segera setelah cedera, respons peradangan menyebabkan peningkatan aliran darah ke area luka, meningkatkan cairan dalam jaringan,serta akumulasi leukosit dan fibrosit. Leukosit akan memproduksi enzim proteolitik yang memakan jaringan yang mengalami cedera.
Fase 2 :
Setelah beberapa hari kemudian, fibroblast akan membentuk benang – benang kolagen pada tempat cedera.
Fase 3 :
Pada akhirnya jumlah kolagen yang cukup akan melapisi jaringan yang rusak kemudian menutup luka.
Proses penyembuhan sangat dihubungani oleh usia, berat badan, status nutrisi, dehidrasi, aliran darah yang adekuat ke area luka, dan status imunologinya. Penyembuhan luka sayatan episiotomi yang sempurna tergantung kepada beberapa hal. Tidak adanya infeksi pada vagina sangat mempermudah penyembuhan. Keterampilan menjahit juga sangat diperlukan agar otot-otot yang tersayat diatur kembali sesuai dengan fungsinya atau jalurnya dan juga dihindari sedikit mungkin pembuluh darah agar tidak tersayat. Jika sel saraf terpotong, pembuluh darah tidak akan terbentuk lagi.
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka
·       Status nutrisi yang tidak tercukupi memperlambat penyembuhan luka
·       Kebiasaan merokok dapat memperlambat penyembuhan luka
·       Penambahan usia memperlambat penyembuhan luka
·       Peningkatan kortikosteroid akibat stress dapat memperlambat penyembuhan luka
·       Ganguan oksigenisasi dapat mengganggu sintesis kolagen dan menghambat epitelisasi sehingga memperlambat penyembuhan luka
·       Infeksi dapat memperlambat penyembuhan luka

2.9    KOMPLIKASI EPISIOTOMI
Komplikasi episiotomi adalah :
·       Nyeri post partum dan dyspareunia.
·       Rasa nyeri setelah melahirkan lebih sering dirasakan pada pasien bekas episiotomi, garis jahitan (sutura) episiotomi lebih menyebabkan rasa sakit. Jaringan parut yang terjadi pada bekas luka episiotomi dapat menyebabkan dyspareunia apabila jahitannya terlalu erat.
·       Nyeri pada saat menstruasi pada bekas episiotomi dan terabanya massa .
·       Trauma perineum posterior berat.
·       Trauma perineum anterior
·       Cedera dasar panggul dan inkontinensia urin dan feses
·       Infeksi bekas episiotomi, Infeksi lokal sekitar kulit dan fasia superfisial akan mudah timbul pada bekas insisi episiotomi.
·       Gangguan dalam hubungan seksual, Jika jahitan yang tidak cukup erat, menyebabkan akan menjadi kendur dan mengurangi rasa nikmat untuk kedua pasangan saat melakukan hubungan seksual.



BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Episiotomi adalah tindakan pencegahan kerusakan yang hebat pada jaringan lunak akibat daya regang yang melebihi kapasitas atau elastisitas jaringan. Episiotomi harus mengacu pada penilaian klinik yang tepat dan tehnik yang sesuai dengan kondisi yang sedang dihadapi. Saat ini episiotomi tidak selalu dilakukan, karena episiotomi secara bebas dan kurang tepat dapat meningkatkan jumlah perdarahan yang terjadi pada persalinan. Upaya yang dilakukan untuk mencegah robekan perinium antara lain;
·       Aplikasi handuk hangat pada perinium
·       Fasilitasi fleksi kepala bayi agar tidak menyebabkan regangan mendadak
·       Mengarahkan kepala agar perinium dilalui oleh diameter terkecil saat ekspulsi
·       Menahan perinium dengan regangan telunjuk dan ibu jari

3.2 SARAN
·       SARAN UNTUK TENAGA MEDIS
Diharapkan makalah ini dapat dijadikan sebagai panduan  untuk melakukan tindakan serta meningkatkan kualitas dari pelayanan tenaga medis.
·       SARAN UNTUK PEMBACA
Diharapkan makalah ini dapat bermanfaat dan dapat  dijadikan referensi  untuk menambah pengetahuan dari pembaca.

DAFTAR PUSTAKA

·         Varney, Helen, dkk. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume 2. Jakarta : EGC
·         Wiknjosastro, Hanafi. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo
·         Prawirohardjo,Sarwono.2010.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal.Jakarta:PT.Bina Pustaka

·         Prawirohardjo,Sarwono.2010.Perawatan Luka Jalan Lahir, Ilmu Bedah Kebidanan, Edit. H. Wiknjosastro.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka